Behandlungsunterlagen

Im Zentrum eines jeden Arzthaftungsprozesses stehen die verschiedenen Behandlungsunterlagen. Dabei geht es um die Aufzeichnungen der behandelnden Ärzte und Ärztinnen. Aus diesem Grund müssen die Behandlungsunterlagen der Schädiger aber auch die Behandlungsunterlagen aller wichtigen Vor- und Nachbehandler bekannt sein.


Damit die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen gewährleistet ist, hat der Gesetzgeber in § 630g BGB ein Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen geregelt. Demnach muss Patienten und Patientinnen gem. § 630g Abs. 2 BGB auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn oder sie betreffende Patientenakte gewährt werden.


Aus diesem Grund kann die geschädigte Person selbst oder über eine Anwaltskanzlei eine vollständige Abschrift der Behandlungsunterlagen anfordern. Diese wird in aller Regel auch unproblematisch gewährt. Da die Unterlagen im Zentrum des Arzthaftungsprozesses stehen, müssen diese genaustens ausgewertet werden. Grundsätzlich geht von den Unterlagen eine Indizwirkung aus. Das Gericht soll und muss den Unterlagen grundsätzlich Glauben schenken, wenn nicht offensichtlich Unrichtigkeiten oder Fälschungen vorliegen. Wenn sich in den Unterlagen Widersprüche finden, wird die Indizwirkung ebenfalls erschüttert.


 

Was gehört in die Behandlungsunterlagen?

Entscheidend ist nicht nur, was in den Behandlungsunterlagen steht, sondern auch, was nicht in den Behandlungsunterlagen steht. Denn die Ärzte und Ärztinnen sind gem. § 630f BGB verpflichtet, nicht nur eine Patientenakte zu führen. Sie sind auch verpflichtet, dort alle aus medizinischer Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufzuzeichnen. Dabei geht es vor allem um:

  • Diagnosen,

  • Untersuchungen,

  • Untersuchungsergebnisse,

  • Befunde,

  • Therapien,

  • Operationen,

  • Anamnesen,

  • Einwilligungen und

  • Aufklärungen.

Die Liste ist nicht abschließend.


 

Was passiert, wenn die Dokumentation unvollständig ist?

Alle Ärztinnen und Ärzte sind gut beraten, wenn sie ihren Dokumentationspflichten nachkommen und alles fein säuberlich und die Patientenakte aufnehmen. Denn: Wenn etwas zu dokumentieren gewesen ist, aber nicht dokumentiert wurde, dann wird vermutet, dass diese Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde.

Beispiel:

Wenn dringend ein EKG hätte geschrieben werden müssen, sich aber in den Unterlagen nichts zu einem EKG findet, wird vermutet, dass kein EKG geschrieben wurde. Das heißt im Ergebnis: Es wird vermutet, dass ein Behandlungsfehler vorliegt!

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